Laboratorní diagnostika neurosyfilis

Diagnostiku neurosyfilis komplikuje plíživý obraz infekce a nejednoznačnost klinického nálezu. Složitá je i sama laboratorní diagnostika, kde postrádáme diagnostické kritérium, o které by se bylo možno při stanovení diagnózy neurosyfilis pevně opřít.

U pacienta s podezřením na neurosyfilis je nutné vyšetřit sérum i mozkomíšní mok. Všechny sérologické reakce lze uplatnit zároveň při diagnostice protilátek v likvoru i v séru. Hledají se jednak specifické protilátky, jednak antikardiolipinové protilátky, které mají schopnost opsonizovat treponemata. Díky tomu vyšší hladiny těchto nespecifických protilátek v likvoru zvyšují šanci, že treponemata budou z nervového systému úspěšné odstraněna (Larsen 1995, Marra 2004).

Vyšetření mozkomíšního moku by měli před léčbou podstoupit nejen pacienti s klinickým podezřením na neurosyfilis, ale také nově zjištění pacienti, u nichž není jasná doba trvání infekce, nebo pacienti zachycení až ve fázi pozdní syfilis, ať latentní nebo symptomatické (Robertson 1989, Larsen 1998).

Podstatné je, že o neurosyfilis má smysl uvažovat jen u pacientů s pozitivitou specifických reakcí (TPHA, ELISA apod.) v séru – pozitivita séroreakcí je totiž u syfilis pravidlem (Larsen 1998). Výjimkou sice mohou být právě pacienti s HIV, ale i zde bylo zjištěno, že protilátková odpověď je dlouho dobře zachovaná (Rufli 1989). Vlastní autorčiny zkušenosti s několika vyšetřenými HIV-pozitivními pacienty se syfilis tomu odpovídají.

O neurosyfilis by se mělo také diferenciálně-diagnosticky uvažovat u každého HIV-pozitivního pacienta se známkami neurologického onemocnění. Potvrdit neurosyfilis u HIV-pozitivních osob je ale ještě větší oříšek než u „běžných“ syfilitiků, protože zhruba 40 – 60 % pacientů s HIV má tak jako tak abnormální nález v mozkomíšním moku (Hollander 1988).

Celkově je možné laboratorní diagnostiku neurosyfilis komentovat tak, že je obtížnější neurosyfilis potvrdit než ji vyloučit. Wicher (1999) dokonce uvádí, že někdy není ani při nejlepší vůli k dispozici dostatek parametrů pro zcela objektivní rozhodování a musí rozhodnout klinická zkušenost a intuice lékaře.

Je také důležité vědět, že ani normální likvorologické parametry nevylučují přítomnost treponemat, která mohou být přítomna pouze krátce a nestačí pak ještě vyvolat zánětlivou odpověď. Tento jev byl potvrzen jak u králíka, tak u člověka (Chesney 1924, Lukehart 1988, Rolfs 1997).

Kritéria svědčící pro neurosyfilis

Podle World Health Organization (WHO 1982) existují tři klíčová kritéria svědčící pro neurosyfilis: pleocytóza, pozitivita kardiolipinového testu a zvýšená hladina proteinů.

Pleocytóza a zvýšená hladina proteinů jsou pouze nespecifickými znaky zánětu, proto je nejvýznamnějším nálezem pozitivita sérologických testů v likvoru, zvláště testu kardiolipinového, kde se doporučuje test VDRL. Titr VDRL v likvoru vyšší než 1:32 je pro neurosyfilis vysoce patognomický, a to bez ohledu na dobu trvání infekce nebo na infekci HIV (Marra 2004a). Omezením tohoto kritéria je poměrně nízká citlivost testu. Nejméně u čtvrtiny až poloviny pacientů s neurosyfilis je negativní (Hart 1986, Luger 2000, Young 1992). Proto může být někdy užitečnější pozitivita FTA-ABS (je citlivější) a stanovení počtu B-lymfocytů v mozkomíšním moku (Hollander 1988, Marra 2004).

Vždy je také potřeba posoudit úroveň intratékální tvorby protilátek, protože porušená hematoencefalická bariéra může vést k přechodu části protilátek z krve do mozkomíšního moku. K tomu se stanovuje index TPHA, který porovnává titr TPHA v likvoru k albuminovému kvocientu (poměru albuminu v likvoru k albuminu v krvi). Neurosyfilis je pravděpodobná při indexu 70 – 500 a vysoce pravděpodobná při indexu nad 500. Podle některých prací je tato metoda zároveň velmi citlivá (citlivost 93 %) a vysoce specifická (specificita 100 %). Jiné uznávají excelentní specificitu, ale citlivost v nich vycházela nižší (Young 1992, Luger 2000).

K vyloučení neurosyfilis u pacienta s pozitivními séroreakcemi stačí negativita specifických testů v likvoru. To se ale týká pouze imunokompetentních osob. Negativita kardiolipinových testů (např. RRR, RPR, VDRL) vylučovací hodnotu nemá (bývají, jak již bylo řečeno, negativní i při neurosyfilis).

Pokud jde o metody přímého průkazu, polymerázová řetězová reakce (PCR) je jednou z mála metod, které jsou rutinně použitelné (Woznicová 2004). Diagnostika DNA T. p. pallidum z mozkomíšního moku ale není dosud standardizovaná a je s ní poměrně málo zkušeností.

Navíc se zdá, že DNA usmrcených treponemat může v likvoru dlouhodobě (snad i roky) přetrvávat i po úspěšné léčbě (Nordhoek 1991). Více zkušeností je pouze s uplatněním PCR v diagnostice kongenitální neurosyfilis, kde je PCR užitečným doplňkem ostatních diagnostických postupů (Flasarová 2006, Sanchez 1993, Michelow 2002).